L'ecografia consente di visualizzare accuratamente il pancreas definendone sia la morfologia che l'ecogenicità ed il dotto pancreatico principale (studio del calibro del dotto di Wirsung). Una buona visualizzazione di queste due strutture si ottiene in una percentuale compresa tra il 50 e l'82% dei casi.
L'esame ecografico funzionale del pancreas si basa sullo studio delle modificazioni di calibro del Wirsung in risposta alla stimolazione ormonale con secretina esogena, in grado di attivare la secrezione esocrina pancreatica. Lo studio viene generalmente condotto per un periodo definito di tempo (massimo 60 minuti dopo l'inizio dello stimolo ormonale).

Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni

• Sospetta disfunzione sfintere di Oddi (esempio pancreatine acuta e pancreatine ricorrente da valutare a distanza di alcuni mesi dall'ultimo episodio acuto);
• valutazione della funzione del Wirsung in corso di pancreatite cronica

Controindicazioni

• Pancreatite acuta (episodio recente)
• Terapia con farmaci che influenzano la secrezione pancreatica esocrina;
• mancata visualizzazione del pancreas

Metodologia di esecuzione

L'esame viene condotto in pazienti a digiuno da almeno 12 ore ed in assenza di terapie potenzialmente in grado di influenzare la secrezione pancreatica esocrina.

Pancreas e Wirsung vengono visualizzati con il soggetto in posizione supina e con scansioni trasversali condotte a livello epigastrico, considerando come punti di riferimento la vena splenica, l'arteria mesenterica superiore e l'aorta.

Il Wirsung appare come una immagine "a binario" o come un canale anecogeno nel contesto del corpo del pancreas. Il diametro interno del dotto va misurato anteriormente all'arteria mesenterica superiore e nel soggetto sano è < 2mm. Nel giovane il lume è in pratica virtuale, mentre il diametro tende ad aumentare lievemente con l'età. Il diametro tende ad aumentare dopo il pasto,per l'arrivo dei secreti pancreatici prodotti durante stimoli ormonali endogeni (secretina CCK).

In soggetti normali a digiuno la somministrazione di secretina (1 UI/kg di peso corporeo e.v. in 1-2 minuti) causa un aumento rapido del diametro del Wirsung (picco massimo entro 2-6 minuti) con diminuzione progressiva sino ai livelli basali entro 15-30 minuti dall'inizio della somministrazione (27, 28). Il gruppo di Cavallini et al. (28) riporta valori medi basali di 0,6mm con dilatazione massimale sino a 1,4mm dopo secretina.

Il rilievo di misurazioni ripetute ad intervalli regolari di tempo dallo stimolo secretinico consente di costruire curve diametro/tempo del Wirsung.Il fenomeno della dilatazione dipende sia dall'aumento della secrezione pancreatica secondaria allo stimolo ormonale, che dal transitorio aumento del tono dello sfintere di Oddi (28).

• In pazienti con pancreatite acuta e pancreatite ricorrente lo studio funzionale del Wirsung dimostra:
• diametro basale simile al controllo;
• maggiore dilatazione massima post-secretina (picco con valori medi di 2,4mm)
• persistenza della dilatazione del dotto durante il period di osservazione (valori medi dio 1,5mm circa sino a 60 minuti); gli Autori riportano un test patologico in circa il 70-75% dei pazienti (28). Tale anomalie dipenderebbe dall'ostacolo al deflusso del secreto pancreatico per disfunzione dello sfintere di Oddi (sfintere del Cantorini in caso di pancreas divisum).

In pazienti con pancreatite cronica la dilatazione del Wirsung è ridotta o assente con stimolo secretinico. L'anomalia dipenderebbe dalla presenza di difetti multipli: ridotto flusso pancreatico, ridotta elasticità duttale e presenza di stenosi dei dotti. Sono state descritte (27) le seguenti anomalie del Wirsung in pazienti con pancreatine cronica sottoposti a stimolo secretinico: dilatazione assente o ridotta (< 50% diametro basale) e/o dilatazione persistente (> 100% diametro basale) a 15 minuti. La sensibilità del test utilizzando i due criteri suddetti sarebbe dell'87% circa nel differenziare pazienti con pancreatine cronica dai controlli.
E' stata osservata una differenza tra pancreatite cronica ostruttiva e pancr4eatite cronica primaria, quest'ultima di maggiore durata e gravità (28). Nella pancreatite ostruttiva modico incremento del diametro basale del Wirsung (2,5 mm circa), risposta alla secretina positiva con dilatazione sino ai 3-4mm, ritardato ritorno ai valori iniziali. Nella pancreatite primaria: notevole incremento del diametro basale del Wirsung (6-7mm),risposta alla secretina assente.

Analisi dei dati, parametri

L'esame consente di acquisire le seguenti informazioni:

• ecostruttura del pancreas;
• diametro trasversale del Wirsung (v.n. < 2mm);
• massima dilatazione del dotto di Wirsung in seguito ad infusione di secretina (1 UI/kg e.v. in 1-2 minuti);
• curve temporali di dilatazione(ritorno al diametro basale del Wirsung in seguito ad infusione di secretina (v.n. 15-30 minuti). Tempo di osservazione: sino a 60 minuti;
• quadri ecografici: diametro basale (normale, dilatazione +, ++), picco massimo dopo secretina (presente, assente, diametro), decremento post secretina (ritorno alla norma totale o incompleto).